ОМС БЕЗ ДЕНЕГ НЕ ОСТАНЕТСЯ

Эпидемия коронавируса внесла значительные изменения в деятельность всех медицинских организаций, усилия которых направлены на реализацию мер по своевременной диагностике, лечению и снижению рисков распространения COVID-19.

 Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Тыва Вера АНАЙ-ООЛ рассказала, какие меры принимает система ОМС в период эпидемии.

– Вера Ховалыговна, можно сказать, что пандемия новой коронавирусной инфекции спровоцировала серьёзные изменения в российской системе обязательного медицинского страхования?

– Да, это так. Поэтому на федеральном уровне были приняты важнейшие решения для сохранения финансовой устойчивости системы здравоохранения в условиях особого режима – распространения коронавирусной инфекции, которые позволили эффективно организовать борьбу с новой эпидемией.

Так, внесены изменения в наш базовый закон – Федеральный Закон № 326 от 29.11.2020 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Они предполагают упрощенный порядок вхождения по решению главы субъекта в систему ОМС для частных клиник, которые готовы взять на себя часть нагрузки государственных больниц и поликлиник, увеличившейся в связи с эпидемией.

Кроме того, введено понятие дополнительного финансового обеспечения медицинских организаций в особых условиях, в том числе финансового обеспечения за счет федерального бюджета, а также понятие недополученных доходов медицинских организаций в связи с сохранением объёмов, установленных территориальными фондами ОМС в особых условиях. Правительством РФ субъектам дано право устанавливать особенности реализации программы ОМС.

 – Какая сумма была направлена для оплаты медицинской помощи, оказанной жителям республики с начала эпидемии коронавируса?

 – Субвенция из федерального Фонда на финансовое обеспечение ОМС Республики Тыва в марте – июне 2020 г. поступала в полном объеме и своевременно, по 583,7 млн. рублей ежемесячно. Всего за этот период поступило 2 млрд. 334,8 млн. рублей. В медицинские организации из средств субвенции территориальным фондом направлено всего 2 млрд. 319,9 млн. рублей, из них 2 234,7 млн. рублей на оплату медицинской помощи, оказанной на территории республики Тыва; 69,4 млн. рублей на оплату медицинской помощи, оказанной за пределами республики по межтерриториальным расчетам; 15,8 млн. рублей – на мероприятия по повышению квалификации врачей, а также на приобретение и ремонт медицинского оборудования.

 Больницы финансируются с опережением в условиях особого режима. В этой связи хочется поблагодарить министерство финансов Тувы, которое досрочно перечисляет страховые взносы на неработающее население в Федеральный Фонд ОМС. И ФОМС без задержек через 1 – 2 дня направляет субвенцию на ОМС. За июнь авансы в размере 100% уже направлены во все медицинские организации 5 июня.

– А во сколько сейчас обходится в Туве лечение одного пациента с COVID-19 по полису ОМС? Сколько стоит лечение со средней тяжестью болезни? С тяжелой?

– Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Тувы 1 апреля 2020 года утверждены новые тарифы по оплате медицинских услуг по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции. В первую очередь увеличено финансирование амбулаторного звена, вне зависимости от объема оказанной помощи, на весь период новой коронавирусной инфекции, с учетом высвободившихся средств в связи с временным приостановлением диспансеризации и профосмотров.

Исследования на COVID-19 тарифицированы отдельно: стоимость одного анализа на коронавирус 1 900 рублей.

Что касается стоимости лечения, то для случаев легкого течения заболевания установлены тарифы в зависимости от уровня медицинской организации от 137,4 тыс. рублей до 190,6 тыс. рублей. Для случаев среднетяжелого течения заболевания – от 200,5 тыс. рублей до 278,2 тыс. рублей, для тяжелых случаев от 360,9 тыс. рублей до 500,7 тыс. рублей.

Также установлен отдельный тариф на процедуру экстракорпоральной мембранной оксигенации в размере 824 тыс. рублей. Такие тарифы позволят медицинским организациям использовать современные препараты и технологии, включая ИВЛ и названную процедуру.

– Считается, что почти половине больных с тяжелыми формами COVID-19 может понадобиться место в реанимации. Мероприятия там ведь очень дорогостоящие, за них по ОМС доплачивают отдельно?

– Как я уже сказала, расходы на реанимационных больных также учтены в тарифе с применением максимального коэффициента затратоемкости 9, и максимального коэффициента сложности лечения пациентов с COVID-19 в размере 1,8. Тариф для оплаты случаев с тяжелым течением заболевания с проведением ИВЛ установлен в размере 500,7 тыс. рублей.

 – В случаях летальных исходов либо повторных обращений за медицинской помощью проводится ли целевая экспертиза качества медпомощи? Проходят ли сейчас проверки обоснованности расходов на лечение больных с коронавирусом?

 – Нет, так как в рамках мероприятий по предотвращению возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванной новой коронавирусной инфекцией, Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 года № 432 «Об особенностях реализации базовой программы ОМС в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» приостанавливается проведение плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, за исключением медико-экономических экспертиз при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц.

Порядок контроля на период введения особых условий действует в части проведения страховыми медицинскими организациями целевых экспертиз качества медицинской помощи по всем случаям, предусмотренным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.201 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в том числе случаев летальных исходов и повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания.

Территориальным фондом ОМС и филиалом ООО «Капитал медицинское страхование» будет организована и проведена в республике целевая экспертиза качества медицинской помощи по страховым случаям с диагнозом коронавирусная инфекция COVID-19, в том числе с летальным исходом.

– Здравоохранение Тувы сейчас бросает все силы на борьбу с опасной инфекцией. Многие больницы переоборудованы для спасения больных COVID-19. На это же, в первую очередь, нацелена работа «Скорой». А что ждет тех, у кого случится обострение  язвы желудка, сахарного диабета, гипертонический криз, инфаркт или инсульт? Им-то помогут или придется ждать лучших времен, до которых с некоторыми диагнозами можно и не дожить? Как быть?

– Я бы не сказала, что люди, страдающие от других болезней, забыты. Действительно, сейчас временно приостановлены диспансеризация и профилактические осмотры взрослого и детского населения. Но вместе с тем лечение пациентов с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, находящимся на заместительной почечной терапии по-прежнему проводится в полном объеме.

Медицинская помощь в поликлинике в неотложной форме, скорая и специализированная медицинская помощь в стационарных условиях в экстренной форме при ОРВИ, гриппе, пневмонии, новой коронавирусной инфекции оказывается с учетом потребностей застрахованных лиц, а в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме, назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований – по направлению лечащего врача.

На региональном уровне также принят ряд нормативно-правовых актов и приказов. В соответствии с ними до особого распоряжения приостановлены деятельность медицинских организаций на плановую госпитализацию пациентов, на посещение пациентами амбулаторных медицинских организаций в плановом порядке, на плановую диспансеризацию населения и другие, кроме указанных заболеваний.

Таким образом, медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, а также находящимся на заместительной почечной терапии оказывается в полном объеме, а пациентам с другими заболеваниями, если есть показания, медицинская помощь в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме осуществляются по направлению лечащего врача поликлиники.

– А когда же все-таки в республиканских медучреждениях начнутся плановые операции?

– Все зависит от эпидемиологической ситуации. На федеральном уровне проводятся мероприятия по возобновлению плановой работы федеральных и региональных медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной и специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи населению.

Отмечу, что возобновление профильной деятельности медицинских организаций осуществляется в три этапа по решению высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей субъектов России, на основе достижения показателей, характеризующих распространение новой коронавирусной инфекции в регионе, наличие свободного коечного фонда для лечения больных COVID-19 и охват населения тестированием методом ПЦР.

Министерством здравоохранения России рекомендован поэтапный режим перевода медицинских организаций в штатный режим работы. В первую очередь – федеральных медицинских организаций. На втором этапе – медицинских организаций частной системы здравоохранения. На третьем – государственных. При этом сначала должны открыться монопрофильные медицинские организации, в том числе оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь, затем – организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, и на последнем этапе – иные медицинские организации. Инфекционные больницы продолжат работу по фактической заболеваемости.

Для поэтапного возобновления деятельности медицинских организаций орган исполнительной власти субъекта в сфере охраны здоровья совместно с Роспотребнадзором сформируют планы мероприятий, так называемые «дорожные карты», в рамках реализации которых будут утверждены схемы маршрутизации пациентов.

– Как часто с начала пандемии обращаются в вашу организацию жители Тувы и с какими проблемными вопросами?

– Вопросы и обращения, конечно же, поступают. На 15 июня к нам обратились 188 человек, в том числе по телефону «горячей линии» – 165. Непосредственно по коронавирусу было 10 обращений. Четыре из них касались выдачи больничного листа, два – сроков выдачи результатов анализа на коронавирусную инфекцию. Спрашивали, почему анализ на COVID-19 платный, одно контактное лицо жаловалось, что обследования не было.

Было также обращение, что на работе требуют справку об отсутствии инфекции. Коллектив УФССП по РТ просил обследовать сотрудников на коронавирусную инфекцию по полису ОМС. Напомню, что в условиях эпидемии всем нам надо иметь под рукой номер телефона страховой медицинской организации, которая выдала вам полис ОМС. Это нужно для защиты ваших прав при получении медицинской помощи.

Хочется отметить, что формирование системы защиты прав застрахованных в системе ОМС вошло в правительственный план по выходу из кризиса, связанного с COVID-19. Это означает необходимость усиления роли страховых медицинских организаций.

– Вера Ховалыговна, наверняка затраты ОМС в связи с коронавирусом выросли в геометрической прогрессии. Не возникнет ли такая ситуация, что через 2 – 3 месяца фонд останется без денег? Если угроза дефицита все-таки существует, то как решать проблему?

 – Уверяю вас, такого развития ситуации не будет. На сегодня в России есть все правовые условия для того, чтобы обеспечить дополнительное финансирование системы ОМС в том случае, если уже предусмотренный объём трат будет превышен. Об этом 24 апреля в рамках видеоконференции «Система ОМС в условиях пандемии COVID-19» заявила председатель ФФОМС Елена Чернякова, отвечая на вопрос о том, предполагается ли дополнительное финансирование ОМС в связи с эпидемией. Все больные COVID-19 в рамках ОМС получают лечение бесплатно.

 – Успокоили, спасибо. И последний вопрос, специалисты прогнозируют снижение доходов внебюджетных фондов, в том числе и Федерального фонда ОМС из-за сокращения взносов в связи с потерей работы у населения и роста расходов у регионов. Так ли это? Сумма взносов в ТФОМС РТ уменьшилась с начала пандемии?

– Несмотря на бюджетные трудности и состояние экономики в условиях коронавирусной инфекции, думаю, финансирование больниц не пострадает, так как для сохранения финансовой устойчивости системы ОМС РФ на федеральном уровне принимаются важнейшие решения, которые позволяют донастроить систему.

Беседовала Юлия САТ